역사적으로 식품알레르기에 대한 기록은 히포크라테스(460–377 BC)까지 거슬러가지만 1980년대만 하여도 미국에서 조차 식품알레르기에 대한 인식은 매우 낮았다. 그러나 최근 20여 년 동안 식품알레르기는 중요한 공중 보건 문제가 되었다[1, 2]. 식품알레르기는 ‘주어진 식품에 노출되었을 때 재현성 있게 나타나는 특정 면역반응으로 건강에 해로운 영향을 미치는 반응’으로 정의되지만, ‘식품의 대사, 독성, 약리학적 또는 정의되지 않은 기전을 포함하는 비면역학적 반응’으로 정의되는 식품 불내증(food intolerance)과의 병태생리학적 구분이 쉽지 않다[3]. 또한 대부분의 연구가 일관성 있는 방법론에 의해 이루어지지 않고, 자가보고 또는 보호자에 의한 설문조사에 근거하는 경우가 많으므로 실제 보고된 식품알레르기의 유병률이 과대평가되는 경우가 많다.

전 세계적으로 식품알레르기 유병률이 증가하고[4, 5] 이에 대한 인식이 향상됨에 따라 우리나라는 2003년 공산품에 알레르기를 일으키는 주요 식품을 표시하도록 법제화하였다. 알레르기 유발식품 표시제 초기에는 난류, 우유, 메밀, 땅콩, 대두, 밀, 고등어, 게, 돼지고기, 복숭아, 토마토의 11가지 식품으로 시작하였으나 이후 새우, 아황산염, 호두, 닭고기, 쇠고기, 오징어, 조개류(굴, 전복, 홍합 포함), 잣이 추가되어 현재 19가지 항목, 22가지 식품에 대하여 표시제를 시행하고 있다[6]. 일명 아토피 행진(atopic march)이라 부르는 현상은 생애 초기 아토피성 피부염과 식품알레르기로부터 시작하여 점차 알레르기성 천식과 비염으로 진행하게 되는데 여기서 IgE가 매개하는 식품알레르기는 이후의 아토피 행진의 가장 큰 위협 요인이 된다[7]. 또한 식품은 병원 밖에서일어나는 아나필락시스 반응의 주요 원인이므로[8] 영유아 시기의 식품알레르기 관리는 매우 중요하다. 식품의약품안전처는 현재 어린이급식관리지원센터를 통해 식단 상의 식품알레르기 유발물질 표시 및 식품알레르기 조사와 대체식 제공법 등에 대한 관리를 할 수 있도록 하고 있다[9].

현재 일부 특정 식품에 한하여 알레르기 유발식품 표시를 하고 있지만 모든 식품 단백질은 잠재적으로 알레르기 반응을 유발할 수 있다[10]. 또한 동일한 식품에 대해서도 종족, 연령, 식습관 등에 따라 유병률이 다르며[11, 12], 증상이 나타나는 식품 항원의 최소 용량[13]과 증상이 사라지는 자연경과[14, 15]에 차이가 있고, 조리법[16, 17]에 따라서도 증상이 다르게 나타나므로 식품알레르기 관리는 개별적으로 접근할 필요가 있다.

식품알레르기는 소아에서의 유병률이 높은 질환이며[18, 19], 성장기에 주요 영양 공급원이 될 수 있는 식품을 장기간 제거하는 경우 영양장애와 함께 어린이의 삶의 질을 떨어뜨릴 수 있다. 더욱이 달걀, 우유, 콩과 같은 기본 식품을 대체하는 데 있어서 영양적 고려가 제대로 이루어지지 않을 경우 에너지와 다양한 영양소 결핍의 위험이 따르게 된다[3]. 일반적으로 영유아에 있어서 땅콩이나 견과류, 해산물과 같은 식품에 대한 알레르기는 평생 지속될 가능성이 높다고 알려져 있으나 달걀, 우유, 콩과 밀 같은 식품에 대한 알레르기는 연령이 증가함에 따라 자연소실되는 경향을 보이는데 달걀의 경우 6세까지 12%, 10세까지 37%, 16세까지 68% 자연소실되며 우유의 경우는 생후 1년에 시작하여 5세가 되면 약 80%가 소실되는 것으로 알려져 있다[11]. 더구나 최근 달걀이나 우유 알레르기를 갖는 어린이들의 대부분은 입체구조를 갖는 에피토프에 대한 IgE 항체를 생성하므로[14, 15] 고온에서 열 변성된 구운 달걀과 우유 제품은 안전하게 섭취할 수 있었으며[16, 20], 알레르기 어린이 식단에 구운 달걀과 우유를 추가함으로써 다른 형태로 조리된 달걀과 우유 제품에 대해서도 더 빠르게 내성을 갖게 할 수 있었다는 연구 결과[17, 21]가 보고된 바 있다. 또한 대부분 자연소실 없이 평생 지속되는 것으로 알려져 있는 땅콩 알레르기의 경우에도 고위험 유아에게 땅콩을 조기에 제공함으로써 유병률을 극적으로 줄일 수 있었다[22]는 보고들을 통해 원인 식품을 철저히 제거하는 것을 원칙으로 해왔던 기존의 회피 중심의 치료 방식에 큰 변화가 나타나고 있음을 알 수 있다. 그러나 식품알레르기의 자연경과는 개인과 식품항원에 특이적인 IgE의 농도, 동반되는 알레르기 질환의 유무에 따라 다르므로[23] 식품알레르기를 갖고 있는 영유아의 영양관리를 위해서는 주기적으로 자연소실 상태를 주의 깊게 모니터링 하여야 하며 이에 따라 식단을 재평가 하고 대체 가능한 식품알레르겐이 무시되지는 않았는지를 검토하여야 한다[24].

현재 영유아의 식품알레르기 유병률이 높아지고 있는 상황에서 개인별 그리고 식품별로 접근해야 하는 식품알레르기에 대한 관리 부담은 어린이집을 비롯한 영유아 급식시설에 과도한 업무 부담이 될 수도 있다. 이에 본 연구에서는 강동구 어린이급식관리지원센터에 등록된 영유아 급식시설의 식품알레르기 관리 실태를 조사 분석하여 추후 영유아의 식품알레르기 관리를 위한 효율적인 가이드라인 수립을 위한 기초자료를 제공하고자 하였다.

본 연구는 서울시 강동구 어린이급식관리지원센터에 등록된 186개의 영유아 급식시설에 재원하고 있는 전체 7,591명 어린이의 식품알레르기 현황 및 관리 실태를 운영진인 원장 또는 주임교사를 대상으로 조사 분석한 것이다(Table 1). 현재 성인과 어린이의 식품알레르기의 유병률은 각각 5%, 8% 정도로 추정되고 있으며[28], 국내외적으로 증가하고 있는 추세이다[4, 5]. 본 연구에서 식품알레르기를 갖고 있는 어린이의 비율은 271명으로 조사 대상 영유아의 3.6% 였으나 12개월 이하(5.3%) 부터 5세(2.4%)까지 연령이 증가할수록 감소하는 경향을 나타내었다. 식품알레르기의 유병률을 비교하기 위해서는 연구 대상의 나이, 성별과 같은 인구학적 특성이 비슷해야 하고 진단 방법과 연구 방법이 표준화되어 있어야 한다. 식품알레르기 진단에 있어 ‘gold standard’는 이중맹검경구유발시험(double blind placebo-induced food challenge test)이지만 이러한 경구유발시험으로 조사한 연구에 비해 일반적으로 실시되고 있는 환자나 보호자를 대상으로 하는 설문조사 연구는 유병률이 높게 나타난다고 알려져 있다[2, 7]. Kim 등[29]은 IgE가 매개하는 즉시형 식품알레르기의 생후 1년간 유병률이 5.3%라고 보고한 바 있고, 2010년 수도권의 어린이집 학령 전기 유아 대상의 연구[30]에서는 증상 유병률과 진단 유병률이 각각 21.0%와 6.1%였으며, 2011년 서울시내 0 ~ 6세 대상의 연구에서는 증상 유병률과 진단 유병률이 각각 15.1%, 2.0%였다는 연구 결과가 보고되었는데[31], 본 연구 결과도 이 범위를 벗어나지는 않았다. 그러나 본 연구 역시 영유아 급식시설의 운영진을 대상으로 한 설문조사로 진행하였으며, 식품알레르기 어린이의 38.4%만이 병원 진단 결과에 의한 것이라는 점 그리고 그 진단 결과도 경구유발검사에 의한 것이 아닐 가능성이 높다는 점 등을 고려할 때 유병률이 과대평가되었을 가능성을 배제할 수 없다.

식품알레르기를 갖고 있는 어린이 271명 중 의사진단서를 갖고 있지 않은 180명의 어린이와 의사진단서가 있는 91명 어린이의 알레르기 원인식품의 가짓수를 분석한 결과 유의적인 차이(P < 0.01)가 있었으며 원인식품이 2가지 이상인 어린이는 의사진단서가 없는 경우는 22.2%였으나, 의사 진단서가 있는 경우는 38.5%였다. 이는 여러 종류의 식품에 알레르기 증상을 나타내는 경우 증상이 더 다양하거나 심각할 수 있으므로 병원의 진단이나 치료가 필요했기 때문으로 판단된다.

기존의 알레르기 원인식품을 조사한 연구에서는 개별 식품을 조사한 경우가 대부분이었으나 본 연구에서는 어린이들의 알레르기 원인식품을 대분류인 식품군과 보다 하위분류인 식품품목(food item) 그리고 개별 식품별로 정리를 하였다. 가장 높은 빈도수를 나타낸 식품군은 고기·생선·달걀·콩류가 59.1%로 가장 높았으며, 이 식품군에 속하는 식품품목인 난류(22.1%)와 땅콩 및 견과류(18.6%), 갑각류(8.6%)의 합이 49.3%로 주요 알레르기 식품을 포함하고 있었다. 원인식품으로 땅콩 및 견과류 중 특정 식품을 기재하지 않고 ‘견과류’로 기재한 어린이 중 4명은 땅콩을 포함한 견과류 모두에 증상을 나타낸다고 하여 견과류 알레르기의 교차반응성을 고려해야 함을 알 수 있었다.

우리가 섭취하는 어떤 식품단백질도 잠재적으로 알레르기 반응을 유발할 수 있으나[10], 가장 흔하게 반응을 나타내는 주요 식품은 우유, 밀, 달걀, 견과류, 땅콩, 생선, 갑각류와 콩으로 알려져 있다[3]. 2014 ~ 2015년에 3차 의료기관에 내원한 0 ~ 18세 즉시형 식품알레르기로 진단된 소아청소년 2,056명을 대상으로 연구한 Jeong 등[32]의 연구에서는 가장 흔한 알레르기 유발식품은 순서대로 우유(28.1%), 달걀(27.6%), 밀(7.9%), 호두(7.3%), 땅콩(5.3%), 메밀(1.9%), 새우(1.9%)라고 하여 우유가 가장 주된 원인식품이라고 하였다. 그러나 이는 대상자의 71.1%를 차지한 2세 미만 어린이의 가장 주된 원인식품이 우유였기 때문으로 보인다. 또한 이들 연구에서의 우유의 비율은 28.1%로 8.9%(우유 및 유제품)인 본 결과에 비해 매우 높았다. 이는 위의 연구가 식품알레르기로 인하여 3차 병원에 내원한 0 ~ 18세의 소아청소년이 대상인 것과 비교하여 본 연구의 대상은 0 ~ 5세의 영유아이며, 우유의 경우 생후 1년에 시작하여 5세에 약 80%가 자연소실 된다는 연구[11]에 비추어볼 때 영유아 급식시설에 재원하고 있는 어린이와 식품알레르기 문제로 병원에서 치료를 받는 소아청소년 등 연구 대상의 차이에 기인하는 것으로 생각할 수 있다.

또한 과일군은 고기·생선·달걀·콩류 다음으로 높은 12.4%를 나타내었으며, 키위의 경우 알레르기 유발식품 표시제에 포함되어 있지 않음에도 과일군 중 가장 높은 5.4%를 차지하였다. 위에서 언급한 Jeong 등[32]의 연구에서도 키위는 2 ~ 6세 어린이의 3.0%에서 알레르기 반응을 나타낸다고 보고한 바 있다. 현재 22가지 표시 식품 중 과일은 유일하게 복숭아만 포함되어 있으나 키위 외에도 망고, 바나나, 파인애플 등의 과일에서도 알레르기를 나타내는 사례가 있었던 만큼 추후 검증을 통해 보완해야 할 필요가 있는 것으로 생각된다.

곡류 중에서 알레르기 빈도가 높은 것은 메밀(1.9%), 밀(1.9%)과 도토리(1.1%)였으며, Jeong 등[32]의 보고에 비해 메밀의 수준은 비슷하였으나 밀(밀가루)의 비율은 낮았다. 그러나 도토리의 경우 기존에 보고된 식품알레르기의 사례가 드문 만큼 관심을 가질 필요가 있는 식품으로 생각된다.

채소류의 경우 23개의 사례가 있었으나 이중 14개인 60.9%가 토마토였다. 반면, 해조류와 버섯류를 원인식품으로 기재한 사례는 없었다. 또한 유지류 4개 사례 중 2개가 들기름과 들깨였으며, 당류는 3개 모두 꿀이었다. 가공식품의 경우 종류가 다양하였으나 14개 사례 중 초콜릿이 6개로 가장 많았고, 곡류식품으로 분류하였으나 실제로는 다양한 재료와 다양한 가공과정을 거치는 식품인 과자는 4개의 사례가 있었다.

어린이들의 식품알레르기 증상 또한 의사진단서 유무에 따른 유의미한 차이가 있었다. 의사진단서가 없는 어린이는 대부분 1가지 증상을 나타내는 경우가 많고(80.6%), 2가지 이상의 증상을 나타내는 경우는 17.8%였던 반면 진단서가 있는 어린이들의 57.0%는 2가지 이상의 증상을 나타내었다. 또한 진단서가 없는 아이들이 나타내는 증상의 가짓수는 평균 1.19개였으나 진단서가 있는 아이들은 평균 1.53개의 증상을 나타내었다. 그러나 진단서 유무와 상관없이 가장 흔하게 나타나는 증상은 두드러기, 발진, 피부 가려움증과 입술, 혀, 입천장이 붓는 구강 점막 혈관부종이었다. 2015년 학부모와 학교 보건교사를 대상으로 식품알레르기 인지도를 조사한 전국 단위의 대규모 역학조사 결과 IgE가 매개하는 즉시형 알레르기로 진단된 1,129명의 가장 흔한 증상으로 두드러기, 혈관부종, 가려움과 피부발진 등의 피부 증상이 91.6%를 차지하였다[33]고 하여 본 연구 결과에서의 86.8%와 유사하였다. 또한 증상의 5.6%를 나타낸 입술, 혀, 입천장이 붓는 구강 점막 혈관부종은 과일이나 채소 같은 식품 섭취 후 접촉 부위에 나타나는 구강알레르기증후군(oral allergy syndrome)의 주요 증상이라는 점[34]에서 과일류에 대한 높은 알레르기 빈도와 관련이 있을 것으로 판단된다. 또 다른 증상으로 아나필락시스(22.3%), 구토, 설사, 복통 등의 소화기 증상(17.5%), 기침, 콧물, 천명음, 호흡곤란 등의 호흡기 증상(13.9%), 저혈압 등의 심혈관계 증상(1.1%)을 보고하였는데 본 연구에서는 아나필락시스의 사례는 없었고, 소화기계 증상이 9.8%, 호흡기계 증상이 2.6%, 심혈관계 증상이 0.6%로 낮은 편이었다. 아마도 이러한 차이는 어린이집이나 유치원과 같은 영유아 급식시설은 의무교육기관인 초·중·고등학교와 달리 식품알레르기 증상이 심한 어린이의 경우 위험부담을 안은 채 등원을 시키지는 않기 때문인 것으로 생각할 수 있다.

전체적으로 알레르기 원인식품 대신 다른 식품을 제공하는 비율(35.4%)과 경우에 따라 대체식이나 제외식을 제공하는 비율(36.5%), 해당 식품을 제외하고 조리하는 비율(29.2%)이 비슷한 수준이었으나 이는 원인식품에 따라 다른 경향을 나타내었다. 난류의 경우 대체식을 하는 경우가 55.0%로 가장 많았으나 아나필락시스의 위험이 높고[5] 음식의 주요 식재료로 볼 수 없는 땅콩 및 견과류는 제거하고 조리하는 경우가 70.0%로 가장 많았다. 어류와 우유 및 유제품의 경우도 대체식의 비율이 각각 66.7%, 54.5%로 단백질을 제공하는 주요 식품의 경우 대체식을 채택하는 경우가 많았다. 이때 제공하는 대체식품으로 난류, 땅콩 및 견과류, 어류 등 단백질군은 두부를 사용하는 비율이 높은 편이었으나 해조류인 김이나 곡류인 감자, 과일류 등 영양소 구성비가 다른 식품군의 식품을 선택하는 경우가 있었다. 과일의 경우는 원인식품 이외의 다른 과일을 제공하는 경우가 대부분이었으며, 우유나 유제품의 경우 역시 두유나 다른 유제품을 제공하는 빈도가 높았으나 식품들 사이에 상동단백질을 공유하는 경우 교차항원성을 나타낼 수 있으므로[35] 영양학적 측면뿐만 아니라 면역학적인 측면에서의 대체식을 위한 식단 교육이 필요할 것으로 생각된다.

또한 식품알레르기의 조사 시기는 96.2%가 입학 시에 실시하고 있으며, 새 학년 진급 시 조사하는 비율은 31.2%에 그쳤다. 식품알레르기는 소아에서 가장 유병률이 높은 질환이지만 비면역학적 증상인 식품불내증과의 구분이 쉽지 않으며[3], 최근 몇몇 식품 알레르겐에 대한 면역관용(immune tolerance)에 의한 자연소실 등이 보고되고 있고, 소실되는 연령이 개인별로 차이가 있으며[11], 식품알레르기가 있다고 하여도 증상을 유발하는 알레르겐의 양이 개인별로 다를 수 있다[6]. 따라서 식품알레르기 관리는 학부모에 의한 자가진단이 아닌 알레르기 전문의에 의한 진단결과를 바탕으로 이루어져야 하며, 식품알레르기 조사 또한 입학 당시뿐만 아니라 새 학년 진학 시 등 주기적인 모니터링을 통하여 주요 영양식품에 대해 불필요한 제한이 이루어지지 않도록 관리되어야 할 것이다.

본 연구는 서울시 강동구에 소재한 186개 어린이 급식시설에 재원하는 7,591명의 어린이들을 대상으로 식품알레르기 실태를 조사한 만큼 지역사회의 대표성을 갖는 의미 있는 결과가 도출되었다고 판단된다. 그러나 본 연구는 식품알레르기를 갖고 있다는 어린이의 상당수가 부모의 자가진단에 의한 것이며, 병원에서의 진단 역시 알레르기 전문의에 의한 경구유발시험 등을 거치지 않은 경우가 많을 것으로 판단되는 만큼 식품불내증과 식품알레르기의 구분이 불분명하다는 제한이 있었다.

본 연구는 서울시 강동구의 186개 영유아 급식시설의 운영자를 대상으로 한 설문조사를 통하여 재원하고 있는 7,591명의 식품알레르기 일반 현황과 원인식품, 증상 및 식품알레르기 어린이를 위한 식사관리 현황을 조사한 것으로 주요 결과는 다음과 같다.

1. 식품알레르기를 갖고 있는 어린이는 271명(3.6%)이었으며 96개 시설(51.7%)에 재원하고 있었다.

2. 연령별 식품알레르기의 유병율은 12개월 이하가 5.3%로 가장 높고 연령이 증가할수록 감소하여 5세의 경우 2.4%였으나 2세 어린이의 재원비율이 가장 높은 만큼 식품알레르기를 갖고 있는 어린이의 수도 전체 28.0%로 가장 많았다.

3. 식품알레르기를 갖고 있는 어린이 중 104명(38.4%) 만이 병원을 통해 식품알레르기를 진단받았으며, 91명(33.6%)만이 의사진단서를 갖고 있었다.

4. 의사진단서 유무에 따른 알레르기 원인식품의 수와 증상의 수를 비교해 본 결과 진단서를 갖고 있는 어린이들이 원인 식품의 수와 증상의 수가 유의적으로 많았다(P < 0.01).

5. 알레르기 원인식품을 식품군별로 분석한 결과 고기·생선·달걀·콩류(59.1%), 과일류(12.4%), 우유·유제품류(8.9%), 곡류(7.8%), 채소류(6.2%), 가공식품(3.8%), 유지·당류(1.9%) 순으로 빈도가 높았다. 식품군 중 식품 품목으로 비교해 보면 난류가 22.1%로 가장 높았으며, 견과류(18.6%), 과일류(12.4%), 우유 및 유제품(8.9%), 갑각류(8.6%), 채소류(6.2%), 어류(5.7%), 곡류(4.3%)의 순이었으며, 육류는 1.1%에 불과하였다.

6. 알레르기 원인식품을 알레르기 유발식품 표시제에 고시된 19가지 항목, 22가지 식품을 기준으로 살펴 본 결과 주요 알레르기 식품은 달걀(메추리알 1건 포함), 땅콩, 호두, 키위, 새우, 우유, 토마토, 고등어와 등푸른 생선, 복숭아, 조개류(조개와 전복), 메밀, 밀(밀가루), 콩 등이었으며, 개별 식품이 아닌 ‘견과류, 유제품, 갑각류’ 등으로 기재한 사례 중 일부는 모든 견과류, 모든 갑각류에 알레르기 증상을 나타낸다고 한 경우도 있었다. 또한 22가지 유발식품 이외에도 키위는 과일류 중 가장 높은 빈도를 나타내었고, 망고를 비롯한 열대과일의 빈도수가 높은 편이었다. 또한 알레르기 발표사례가 드문 도토리에서 밀가루와 같은 빈도를 나타내었다.

7. 식품알레르기 증상 중 가장 흔하게 나타나는 것은 두드러기, 발진, 가려움증과 입술, 혀, 입천장이 붓는 구강 혈관부종 등 피부와 점막 증상이 대부분이었으며 호흡기와 심혈관계 증상은 매우 낮은 편이었으며 전신성 아나필락시스를 경험한 사례는 없었다.

8. 식품알레르기 어린이를 위한 식사 준비 방식은 원인식품에 따라 다른 경향을 나타내었는데 난류(달걀), 과일, 생선, 우유 및 유제품의 경우는 대체식이 가장 많았으며, 땅콩 및 견과류는 제거하고 조리하는 경우가 많았다. 대체식으로는 단백질 식품의 경우 두부를 가장 많이 사용하였으나 김의 사용빈도도 높은 편이었다.

본 연구를 통해 어린이급식관리지원센터에 소속된 급식시설에서는 식품알레르기 관리의 중요성을 인식하고 있으며 관리를 위한 노력을 하고 있음을 알 수 있었다. 식품알레르기는 다른 질병과 달리 거의 모든 식품이 잠재적 원인식품이 될 수 있으며 동일한 식품도 개인별, 연령별, 섭취용량, 조리법 등에 따라 증상의 유무 또는 증상의 종류, 증상의 정도가 다른 만큼 개별화된 관리를 필요로 하는 질병이다. 또한 어떤 형태로든 급식 관리에 영향을 주는 질병인 만큼 급식 시설로서는 매우 큰 부담을 갖게 된다. 그러나 현재는 어린이의 식품알레르기 진단 근거가 마련되어 있지 않으므로 부모의 자가진단에 의한 경우도 관리의 대상이 되고 있는 실정이다. 이에 어린이 급식소의 식품알레르기 관리는 알레르기 전문의를 통한 객관성 있는 진단으로부터 시작되어야 하며, 이를 근거로 원인식품에 대한 체계적인 식사관리가 이루어질 수 있는 시스템이 마련된 수 있기를 기대한다.